As medicações para doenças raras: a pauta do Instituto Baresi

  • Existe, neste momento, 3902 medicamentos no Banco de Dados da FDA (Agência dos EUA que gerenciam esta questão por lá) que estão na condição de aprovados ou esperando aprovação para serem considerados drogas orfãs, portanto apra entrarem no regime específico de fiscalização, financiamento, e de tributo para medicações que voltadas às pessoas com doenças raras. Muitas doenças têm várias medicações, enquanto a grande maioria das raras não tem medicação nenhuma.
  • O ideal no momento é privilegiar as doenças judicializadas, algumas há mais de 10 anos e acelerar seus protocolos e sua incorporação. Isso resolveria parte do problema. Não há uma solução simples para o problema todo.  Se, futuramente, for necessário quebrar patente, quebre-se. Mas, a pessoa que precisa do remédio precisa dele. E não pode esperar.
  • O SUS deve dar a medicação para os doentes que precisam de fato dela. E no caso de não uso, ela deve ser devolvida ao SUS. Para ser ministrada a outra pessoa. É preciso fiscalizar, muito bem, para evitar fraudes.

Desde nossa primeira Carta de Intenções, e mesmo antes, na concepção inicial do projeto, dada por um dianóstico inicial, elaborado ainda com Rita Amaral, o Instituto Baresi defende três pautas na questão do tratamento medicamentoso.

  1. A primeira é a necessidade de REGRAS específicas e DIFERENCIADAS para a assimilação tanto pela ANVISA quanto pela CONITEC, para medicações direcionadas à pessoas com doenças raras. Incluimos aqui alimentos dos alérgicos, visto que para eles são REMÉDIO. Propusemos regras diferenciadas, visto que uma pesquisa clínica com pessoas com doenças raras NUNCA terá a mesma operacionalidade de  avaliação de eficácia e segurança (por meio da análise de estudos pré-clínicos (ou não-clínicos) e clínicos, estes subdivididos em fases I, II, III e, eventualmente, IV). Não temos tempo, nem pessoas com doenças raras suficientes para isso. É importante que estas regras sejam: transparentes, eficazes e seguras. É importante que as decisões sejam muito mais rápidas, por se tratarem de doenças graves, degenerativas.
  2. É preciso ter mais Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas – PCDT.  São textos, elaborados por equipes científicas (médicos, farmacêuticos, entre outros profissionais de saúde),  que estabelecem de forma adequada os critérios de diagnóstico de cada doença, como deve ser o  tratamento das doenças com as respectivas doses adequadas e os mecanismos para o monitoramento clínico em relação à efetividade do tratamento e a supervisão de possíveis efeitos adversos. Observando ética e tecnicamente a prescrição médica, os PCDT, também, objetivam criar mecanismos para a garantia da prescrição segura e eficaz. Leia, por exemplo, o Protocolo da Osteogenesis Imperfeita, uma doença rara, em vigor.  Ao incorporar o medicamento é preciso o protocolo, portanto. Como são milhares de doenças, são milhares de protocolos? Não. Na verdade é preciso protocolo para doenças que tenham medicação, para doenças com tratamentos suportivos específicos, e alguns protocolos gerais. Nós já apresentamos a relação dos protocolos mais urgentes inúmeras vezes.
  3. Outras medidas importantes: é preciso pesquisa e incentivo para a mesa, para produção de novas medicações, especialmente com parceria com Universidades. Criar um centro de produção de medicações e suplementos para pessoas com doenças raras. E se for necessário, quebre-se patente. Remédios com patentes abusivas devem ter patente quebradas. Nós defendemos isso.

Conheça: a  “Política Vigente para a Regulamentação de Medicamentos no Brasil” (PDF), que enfoca questões como boas práticas de fabricação, patentes, pesquisa clínica, medicamentos novos, entre outros tópicos.

Leia inda, do site da ANVISA: 

Saiba como Anvisa avalia o registro de medicamentos novos no Brasil

Fonte: http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/registro/registro_novos.htm
Brasília, 20 de janeiro de 2005

Medicamentos, no Brasil, são registrados na Anvisa, por sua Gerência-Geral de Medicamentos (GGMED). Esta inclui a Gerência de Medicamentos Novos, Pesquisa e Ensaios Clínicos (GEPEC), a Gerência de Medicamentos Similares (GEMES), a Gerência de Medicamentos Genéricos (GEMEG), a Gerência de Medicamentos Isentos, Fitoterápicos e Homeopáticos (GMEFH), a Unidade de Produtos Biológicos e Hemoderivados (UPBIH), a Unidade de Produtos Controlados (UPROC) e a Unidade de Farmacovigilância (UFARM).

 

À exceção das duas últimas, as demais têm, entre suas atribuições, o registro de medicamentos, a avaliação de alterações e inclusões pós-registro e a renovação.

Novos medicamentos, portanto, podem ser registrados em diferentes partes da GGMED.

O termo “medicamento novo”, sem outra adjetivação, é, na prática, utilizado para se referir a medicamentos novos com princípios ativos sintéticos e semi-sintéticos, associados ou não, que são os avaliados pela GEPEC. Quando se utiliza o termo “medicamento novo” sem outro complemento não se está referindo, portanto, a produtos biológicos, fitoterápicos, homeopáticos, medicamentos ditos “específicos”, medicamentos isentos de registro, e nem tampouco a cópias (genéricos e similares).

Neste texto discorreremos sobre o registro de medicamentos novos como é feito hoje em dia pela GEPEC. A avaliação de eficácia e segurança de outros medicamentos, como biológicos e fitoterápicos, quando feita por consultores ad hoc, também tem sido encaminhada pela GEPEC, a pedido das áreas responsáveis pelo seu registro e segue critérios análogos aos adotados para os medicamentos novos sintéticos e semi-sintéticos.

A avaliação de um dossiê de registro costuma ser dividida em três partes: análise farmacotécnica, análise de eficácia, e análise de segurança. A análise farmacotécnica inclui a verificação de todas as etapas da fabricação do medicamento desde aquisição dos materiais, produção, controle de qualidade, liberação, estocagem, expedição de produtos terminados e os controles relacionados. Essa análise é feita por técnicos da própria Anvisa, em geral farmacêuticos, sendo rara a solicitação de pareceres a consultores ad hoc.

O mesmo não ocorre quanto às avaliações de eficácia e segurança, feitas por meio da análise de estudos pré-clínicos (ou não-clínicos) e clínicos, estes subdivididos em fases I, II, III e, eventualmente, IV, nos casos de medicamentos já registrados em outros países para os quais dados de farmacovigilância pós-mercado já são disponíveis.

Por razões históricas que precedem a criação da Anvisa, tais avaliações sempre dependeram de consultores externos, em geral organizados em câmaras técnicas. O papel de técnicos da Anvisa nessas avaliações sempre foi, e ainda é, limitado, e esta Agência continua a depender de ajuda externa, muito embora desde meados de 2003 a forma de encaminhamento dos pedidos de pareceres e de tomada de decisão tenha sofrido modificações.

Análise farmacotécnica

Pode ser dividida em duas etapas, a primeira delas consistindo em se conferir se toda a documentação exigida para o registro consta no processo. A segunda etapa é a análise propriamente dita do dossiê de registro, que é composto:

a) Por uma parte documental, composta por: formulários de petição de registro, comprovante de recolhimento da taxa de fiscalização, Licença de Funcionamento da empresa, Certificado de Responsabilidade Técnica, notificação da produção de lotes-piloto (para produtos nacionais), Certificado de Boas Práticas de Fabricação e Controle (BPFC) emitido pela Anvisa.

b) Pelo Relatório Técnico, que deve conter todas as informações referentes aos estudos clínicos e a parte farmacotécnica. É na análise farmacotécnica que são avaliadas a bula (quanto à sua estrutura), a estabilidade do produto, as informações técnicas do(s) princípio(s) ativo(s), a farmacodinâmica, a farmacocinética, toda a produção do medicamento e todo o controle de qualidade do produto.


Análise de eficácia e segurança

As avaliações de eficácia e segurança foram, durante vários anos, feitas por câmaras técnicas constituídas por um número variável de especialistas, em geral médicos e professores universitários de reconhecida experiência em diversas áreas da Medicina, que se reuniam periodicamente para discutir os processos de registro de novos medicamentos, assim como de inclusões e alterações pós-registro. Um histórico sobre a evolução dessas câmaras foge ao escopo desse texto, mas pode ser encontrado, atualizado até 1997, em editorial do Boletim da SOBRAVIME [¹].

Desde meados de 2003 vêm sendo implantadas modificações no encaminhamento e na forma de análise de processos na GEPEC. As modificações visam tornar a análise mais eficiente e mais transparentes os processos de decisão. Uma delas, feita no sentido de tornar mais ágil o processo de análise foi fazer com que as análises farmacotécnica e de eficácia e segurança corressem em paralelo, já que a primeira é feita internamente, e a segunda se utiliza de consultores.

No modelo anterior, a análise de eficácia e segurança era feita somente após o término da análise farmacotécnica, por uma câmara técnica (Câmara Técnica de Medicamentos – CATEME), em reuniões mensais. Atualmente a CATEME tem outras funções, passando a discutir questões de ordem mais geral ligadas a medicamentos, o que tem servido para orientar o posicionamento da Anvisa frente a elas. O número de processos de registro submetidos à avaliação dessa Câmara foi reduzido drasticamente.

As avaliações de eficácia e segurança de medicamentos novos passaram a ser encaminhadas quase que exclusivamente a consultores ad hoc, seja de forma direta ou por meio de associações médicas, as quais selecionam entre seus afiliados profissionais que possuam conhecimento e experiência no assunto e que não tenham conflitos de interesse para emitir pareceres sobre os produtos. Avaliações de pedidos de registro de medicamentos novos são encaminhadas para dois consultores, enquanto que, em geral, um único consultor é acionado para avaliação de inclusões e alterações pós-registro.

Essa forma de encaminhamento tem, de fato, se mostrado mais ágil que a anterior. É importante lembrar que se requer agilidade da Anvisa por ela ter prazo, definido legalmente (Decreto n° 79.094, de 5 de janeiro de 1977, que regulamenta a Lei n° 6.360, de 23 de setembro de 1976), para emissão de seus pareceres. O desafio é ter agilidade mantendo a qualidade da análise.

A experiência de avaliação por consultores ad hoc tem mostrado que os pareceres são, com algumas exceções, bastante detalhados, e deixam claros os porquês das recomendações dadas. Como isso muitas vezes não ocorria quando a avaliação era feita pela CATEME, a transparência dos critérios adotados para as tomadas de decisão tem sido muito maior com o modelo atual.


Padronização de critérios, consistência e transparência

A padronização de critérios utilizados para tomadas de decisão tem sido útil para evitar a inconsistência de decisões em casos análogos. A sua divulgação por meio do site da Anvisa tem também contribuído para aumentar a transparência dos processos de análise. Um bom exemplo, nesse sentido, foi a divulgação do texto “Esclarecimento sobre a posição da Anvisa quanto ao registro de medicamentos antineoplásicos novos”, que deixa clara a posição da Agência quanto aos critérios que adota para avaliar o registro de tais medicamentos no Brasil e fornece os argumentos que subsidiam tal posicionamento. Outro exemplo a ser apontado é o do “Posicionamento da Anvisa quanto ao registro de medicamentos novos considerados como me-toos”, que também tem se mostrado útil tanto para esclarecimento do setor regulado como para orientação de consultores ad hoc.


Independência da Anvisa em relação a seus consultores

A GEPEC não é no momento auto-suficiente para avaliar a eficácia e segurança dos medicamentos novos a ela submetidos para registro. O papel hoje desempenhado pelos consultores ad hoc é imprescindível. Não obstante esse fato, é importante que a deliberação quanto à concessão ou não de um registro seja feita pela Agência, que tem essa responsabilidade, e que esta mantenha sua independência em relação aos seus consultores.

A GEPEC tem avaliado os pareceres de seus consultores e, muito embora freqüentemente os tenha acatado, isso nem sempre acontece, em parte porque pareceres de dois consultores diferentes sobre um mesmo produto nem sempre são concordantes e, em casos mais raros, por discordar do(s) parecer(es). Quando a Agência tem parecer diverso do de seus consultores, a divergência fica documentada no processo. Respaldando ou não as recomendações de seus consultores, a Anvisa explicita em seus pareceres os motivos das tomadas de decisão, contribuindo, pois, para a transparência do processo.


Perspectivas futuras

Também é atribuição da GEPEC a aprovação de ensaios clínicos, responsabilidade que compartilha com os Comitês de Ética em Pesquisa das instituições em que tais estudos são realizados e com a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).

Apesar disso, apenas muito recentemente a Gerência, na avaliação desses estudos, ainda que de forma incipiente, passou a se preocupar com a utilização potencial de seus resultados como subsídio do futuro registro dos medicamentos pesquisados. O desenvolvimento de regulamentos sanitários ligados à condução da pesquisa clínica no Brasil, que por ora já resultou na publicação da Resolução RDC n° 219, de 20 de setembro de 2004, deverá aproximar mais a aprovação de ensaios clínicos do registro de medicamentos, por meio de um melhor acompanhamento desses estudos.

Nesse cenário de acompanhamento dos ensaios clínicos de sua aprovação até o registro, talvez seja cabível que determinados medicamentos possam ter uma aprovação acelerada, ou seja, antes da conclusão de estudos fase III, o que atualmente não tem sido aceito pela Anvisa.

Brasília, 20 de janeiro de 2005
Gerência de Medicamentos Novos, Pesquisa e Ensaios Clínicos (GEPEC)


Referência
1. Anônimo. A CONATEM e meio século de regulamentação (PDF). Boletim da SOBRAVIME 1997;27:1-2. [editorial]

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